QDENGA merupakan jenis Live Attenuated Tetravalent Dengue Vaccine (TDV) atau vaksin dengue tetravalen hidup dilemahkan yang terdiri atas 4 strain Virus Dengue rekombinan yang dilemahkan. Cakupan vaksin ini meliputi:
strain Dengue serotipe 2 attenuated (TDV-2) yang diproduksi menggunakan teknologi DNA rekombinan, dan
strain Dengue serotipe 1 (TDV-1), strain Dengue serotipe 3 (TDV-3), dan strain Dengue serotipe 4 (TDV-4) yang diproduksi menggunakan teknologi DNA rekombinan dengan merekayasa protein permukaan serotipe-spesifik pada tulang punggung Dengue serotipe 2.
Vaksinasi Dengue dengan QDENGA dianjurkan untuk kategori berikut:
usia 6 – 45 tahun yang tinggal di negara atau wilayah dengan kasus Dengue (Demam Berdarah Dengue) endemi
usia 6 – 45 tahun yang hendak bepergian ke negara atau wilayah dengan kasus Dengue (Demam Berdarah Dengue) endemi
Disease enhancement telah menjadi salah satu tantangan terbesar terkait vaksin demam berdarah. Pada vaksin demam berdarah pertama yang disetujui, ditemukan peningkatkan risiko penyakit berat seperti demam berdarah karena kondisi langka yang disebut antibody-dependent enhancement (ADE). Pada ADE, vaksinasi menginduksi antibodi untuk berikatan dengan virus. Namun alih-alih menetralisirnya, antibodi justru meningkatkan kemampuan virus untuk memasuki sel, sehingga memperburuk infeksi.
TDV secara umum dapat ditoleransi dengan baik dan tidak ada bukti disease enhancement atau risiko keamanan besar lainnya pada orang yang divaksinasi.
Vaksin Dengue QDENGA dapat diberikan baik kepada calon penerima vaksin yang belum pernah terinfeksi Dengue (Antibodi IgG Anti-Dengue Negatif) maupun yang sudah pernah terinfeksi Dengue (Antibodi IgG Anti-Dengue Positif).
Rekomendasi Dosis :
Dosis yang dianjurkan adalah 0,5 mL vaksin yang telah dilarutkan, diberikan sebanyak 2 (dua) dosis saja dengan jadwal sebagai berikut:
Dosis ke-1: dapat dimulai kapan saja (bulan ke-0)
Dosis ke-2: diberikan 3 (tiga) bulan setelah dosis pertama
Kemanjuran vaksin (Vaccine Efficacy):
mencegah 80,2% kasus demam berdarah bergejala 12 bulan setelah vaksinasi.
mencegah 90,4% rawat inap 18 bulan setelah vaksinasi.
Penelitian menunjukkan bahwa TDV memberikan proteksi adekuat setidaknya selama 3 tahun pasca pemberian dosis kedua. Setelah 4,5 tahun, QDENGA terbukti masih memiliki efektivitas 59% untuk mencegah demam berdarah dan 84% untuk mencegah rawat inap karena infeksi Dengue tipe apapun.
Belum ada informasi terkait rekomendasi pemberian dosis penguat (booster) setelah 4,5 tahun dari dosis kedua.
Pemberian vaksin gabungan:
Jika vaksin ini diberikan bersamaan dengan vaksin lainnya, injeksi harus selalu diberikan di lokasi penyuntikan yang berbeda.
Vaksin QDENGA dapat diberikan bersamaan dengan vaksin Hepatitis A. Pemberian gabungan telah diteliti pada orang dewasa.
Pemberian gabungan bersama dengan vaksin Yellow Fever juga boleh dilakukan. Pemberian gabungan telah diteliti pada orang dewasa. Dalam studi klinis yang melibatkan sekitar 300 subjek yang menerima QDENGA bersamaan dengan vaksin Yellow Fever 17D, tidak terdapat pengaruh terhadap tingkat seroproteksi Yellow Fever. Respon antibodi terhadap demam berdarah dengue menurun setelah pemberian vaksin gabungan dengan vaksin Yellow Fever 17D secara bersamaan, namun signifikansi klinis dari temuan ini tidak diketahui.
Vaksin saat hamil :
Perempuan usia subur
Wanita yang berpotensi melahirkan anak harus menghindari kehamilan setidaknya satu bulan setelahnya vaksinasi. Wanita yang berniat hamil disarankan untuk menunda.
Kehamilan
Penelitian pada hewan tidak menunjukkan efek berbahaya langsung atau tidak langsung sehubungan dengan toksisitas reproduksi.
Data untuk penggunaan pada wanita hamil masih sangat terbatas. Data ini tidak cukup untuk menyimpulkan tentang tidak adanya efek potensial Qdenga® pada kehamilan, perkembangan embrio-janin, persalinan dan perkembangan pasca kelahiran.
Vaksin ini adalah vaksin hidup yang dilemahkan, yang secara umum dikontraindikasikan selama kehamilan.
Produk jadi disajikan dalam bentuk bubuk dan pelarut untuk larutan injeksi. Bubuk merupakan hasil pembekuan kering (freeze-dried) berbentuk piringan padat yang mengandung campuran empat serotipe virus vaksin demam berdarah hidup yang dilemahkan sebagai zat aktif:
• Virus dengue serotipe 1 (hidup, dilemahkan): ≥3,3 log10 PFU/dosis,
• Virus dengue serotipe 2 (hidup, dilemahkan): ≥2,7 log10 PFU/dosis,
• Virus dengue serotipe 3 (hidup, dilemahkan): ≥4,0 log10 PFU/dosis,
• Virus dengue serotipe 4 (hidup, dilemahkan): ≥4,5 log10 PFU/dosis.
Pelarut berbentuk larutan jernih dan tidak berwarna.
Eksipien / Zat Non-Aktif Lainnya
Bahan lainnya (bubuk beku kering) adalah: α,α-trehalose dihidrat, poloxamer 407, albumin serum manusia (HSA), kalium dihidrogen fosfat, dinatrium hidrogen fosfat, kalium klorida, dan natrium klorida.
Pelarutnya terdiri dari natrium klorida dan air untuk injeksi.
Produk tidak mengandung bahan pengawet atau antibiotik.
Info Klinis
Keamanan
Sebanyak 18 uji klinis (7 uji fase 3, 6 uji fase 2, dan 5 uji fase 1) mencakup 27.573 subjek dari daerah endemik dan non-endemik demam berdarah, dengan rentang usia 1,5 hingga 60 tahun.
Indikasinya adalah “untuk pencegahan penyakit demam berdarah pada individu mulai usia 4 tahun”. Indikasinya tanpa memandang serostatus dan wilayah geografis tempat tinggal untuk pencegahan penyakit demam berdarah yang disebabkan oleh jenis virus demam berdarah apapun. Data keamanan kumulatif telah diserahkan hingga batas keamanan keseluruhan pada 1 Oktober 2020. Data keamanan jangka panjang hingga sekitar 4,5 tahun setelah dosis vaksin kedua dari uji coba penting fase 3 (DEN301) tersedia. Dari seluruh subjek, 27.118 berusia 4 hingga 60 tahun (populasi target). Dari jumlah tersebut, 19.589 subjek menerima setidaknya 1 dosis TDV, terlepas dari formulasi, kandungan virus, atau rejimen yang digunakan, dan terlepas dari pemberian vaksin HAV atau YF secara bersamaan atau berikutnya.
Analisis gabungan dari semua uji coba fase 2 dan fase 3. Data uji coba fase 2 dan fase 3 digunakan untuk membuat 2 kelompok analisis keselamatan yang berbeda:
• Kelompok Keamanan Terkontrol Plasebo (total 22.002 subjek): Termasuk data keamanan terkontrol plasebo dari 5 uji klinis acak terkontrol plasebo, 2 uji coba fase 2 (DEN-203 dan DEN-204) dan 3 uji fase 3 (DEN-301, DEN -304 dan DEN-315)
• Semua Kelompok Keamanan Studi (total 25.236 subjek): Termasuk data keamanan dari 10 uji klinis, 5 uji coba fase 2 (DEN-203, DEN-204, DEN 205, DEN-106, DEN-313) dan 5 uji fase 3 (DEN- 301, DEN-304, DEN-305, DEN-314, DEN-315).
Data dari 5 uji coba fase 1 pada orang dewasa (total 455 subjek) tidak dimasukkan dalam analisis gabungan karena uji coba tersebut terutama dirancang untuk mengeksplorasi perbedaan dosis, jadwal, formulasi vaksin, dan metode atau rute pemberian. Dan data dari subjek <4 tahun tidak dimasukkan dalam kumpulan data karena bukan bagian dari indikasi usia yang diusulkan.
Reaksi KIPI lokal yang paling sering muncul dalam waktu 30 menit setelah pemberian QDENGA dibandingkan kelompok placebo adalah nyeri di tempat suntikan (5,5% vs 4,5%), diikuti oleh eritema (0,2% vs 0%) dan lebam (0,1% vs 0). KIPI lokal lebih ringan pada dosis kedua dibanding dosis pertama. KIPI lokal yang dilaporkan semua dalam derajat ringan, tidak ada KIPI lokal derajat berat yang dilaporkan dalam 30 menit pertama setelah dosis vaksin apa pun.
Reaksi KIPI sistemik yang paling sering muncul dalam waktu 30 menit setelah pemberian QDENGA dibandingkan kelompok placebo meliputi nyeri kepala adalah yang paling sering dilaporkan (0,8% pada TDV vs 1,0% pada plasebo), diikuti oleh mialgia dan asthenia (masing-masing 0,3% pada TDV). Tidak ada KIPI sistemik derajat berat yang dilaporkan. Demam (≥38°C) dalam 30 menit pertama setelah dosis apa pun dilaporkan oleh 0,1% peserta di TDV dan <0,1% di plasebo. Tidak dilaporkan adanya demam ≥39°C.
Kehamilan dan Kesuburan
TDV (Tetravalent Dengue Vaccine) belum diteliti pada wanita hamil karena kehamilan merupakan kriteria eksklusi dalam semua uji klinis. Namun, data mengenai pemberian vaksin pada wanita hamil atau yang kemudian hamil segera setelah vaksinasi masih terbatas.
Per 1 Oktober 2020, total 405 kehamilan dilaporkan oleh 374 wanita yang berpartisipasi dalam uji klinis fase 2 dan fase 3. Mayoritas kehamilan ini (84,2%) terjadi pada subjek dari uji coba penting DEN 301 dan 78,8% kehamilan adalah wanita yang seropositif pada awal penelitian.
Sebagian besar kehamilan dianggap tidak terpajan (89,1%), yaitu periode menstruasi terakhir terjadi ≥6 minggu setelah pemberian dosis vaksin percobaan dan dengan demikian melampaui periode biasanya untuk viremia vaksin. Terdapat 44 kehamilan yang menerima vaksin setiap saat antara 6 minggu sebelum periode menstruasi terakhir hingga akhir kehamilan. Sebagian besar memiliki hasil normal (79,4% pada kelompok TDV dan 50,0% pada kelompok plasebo).
Aborsi spontan dilaporkan terjadi pada 11,8% kehamilan, dan tidak ada perbedaan frekuensi yang diamati antara wanita yang terpapar TDV dan plasebo.
Selain itu, terdapat 8 wanita yang hamil selama uji coba dan melahirkan dengan kematian neonatal, semuanya dari Uji Coba DEN-301 (termasuk 4 wanita yang menghentikan uji coba karena hamil).
Satu kematian neonatal (kelompok TDV) terjadi setelah kehamilan terpajan, dan 7 kasus sisanya (kelompok TDV 1, kelompok plasebo 3; kelompok vaksinasi masih dibutakan untuk 3 kasus) terjadi setelah kehamilan tidak terpajan. Tak satu pun dari kematian neonatal yang dinilai berhubungan dengan TDV.
Tidak diketahui apakah TDV diekskresikan melalui ASI. Data mengenai penularan demam berdarah tipe liar melalui ASI masih terbatas. Dalam sebuah penelitian kecil, virus dengue terdeteksi pada sampel ASI dari 9 (75%) dari 12 ibu menyusui yang terinfeksi.
Data ini tidak memungkinkan adanya kesimpulan mengenai profil keamanan TDV bila diberikan pada wanita hamil dalam kondisi kehamilan apa pun. Penggunaan TDV dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui dan dianggap kehilangan informasi spesifikasi keamanan pada RMP.
Laktasi
Tidak diketahui apakah QDENGA diekskresikan melalui ASI. Risiko terhadap bayi baru lahir/bayi tidak dapat dikesampingkan.
QDENGA merupakan jenis Live Attenuated Tetravalent Dengue Vaccine (TDV) atau vaksin dengue tetravalen hidup dilemahkan yang terdiri atas 4 strain Virus Dengue rekombinan yang dilemahkan. Cakupan vaksin ini meliputi:
strain Dengue serotipe 2 attenuated (TDV-2) yang diproduksi menggunakan teknologi DNA rekombinan, dan
strain Dengue serotipe 1 (TDV-1), strain Dengue serotipe 3 (TDV-3), dan strain Dengue serotipe 4 (TDV-4) yang diproduksi menggunakan teknologi DNA rekombinan dengan merekayasa protein permukaan serotipe-spesifik pada tulang punggung Dengue serotipe 2.
Vaksinasi Dengue dengan QDENGA dianjurkan untuk kategori berikut:
usia 6 – 45 tahun yang tinggal di negara atau wilayah dengan kasus Dengue (Demam Berdarah Dengue) endemi
usia 6 – 45 tahun yang hendak bepergian ke negara atau wilayah dengan kasus Dengue (Demam Berdarah Dengue) endemi
Disease enhancement telah menjadi salah satu tantangan terbesar terkait vaksin demam berdarah. Pada vaksin demam berdarah pertama yang disetujui, ditemukan peningkatkan risiko penyakit berat seperti demam berdarah karena kondisi langka yang disebut antibody-dependent enhancement (ADE). Pada ADE, vaksinasi menginduksi antibodi untuk berikatan dengan virus. Namun alih-alih menetralisirnya, antibodi justru meningkatkan kemampuan virus untuk memasuki sel, sehingga memperburuk infeksi.
TDV secara umum dapat ditoleransi dengan baik dan tidak ada bukti disease enhancement atau risiko keamanan besar lainnya pada orang yang divaksinasi.
Vaksin Dengue QDENGA dapat diberikan baik kepada calon penerima vaksin yang belum pernah terinfeksi Dengue (Antibodi IgG Anti-Dengue Negatif) maupun yang sudah pernah terinfeksi Dengue (Antibodi IgG Anti-Dengue Positif).
Rekomendasi Dosis :
Dosis yang dianjurkan adalah 0,5 mL vaksin yang telah dilarutkan, diberikan sebanyak 2 (dua) dosis saja dengan jadwal sebagai berikut:
Dosis ke-1: dapat dimulai kapan saja (bulan ke-0)
Dosis ke-2: diberikan 3 (tiga) bulan setelah dosis pertama
Kemanjuran vaksin (Vaccine Efficacy):
mencegah 80,2% kasus demam berdarah bergejala 12 bulan setelah vaksinasi.
mencegah 90,4% rawat inap 18 bulan setelah vaksinasi.
Penelitian menunjukkan bahwa TDV memberikan proteksi adekuat setidaknya selama 3 tahun pasca pemberian dosis kedua. Setelah 4,5 tahun, QDENGA terbukti masih memiliki efektivitas 59% untuk mencegah demam berdarah dan 84% untuk mencegah rawat inap karena infeksi Dengue tipe apapun.
Belum ada informasi terkait rekomendasi pemberian dosis penguat (booster) setelah 4,5 tahun dari dosis kedua.
Pemberian vaksin gabungan:
Jika vaksin ini diberikan bersamaan dengan vaksin lainnya, injeksi harus selalu diberikan di lokasi penyuntikan yang berbeda.
Vaksin QDENGA dapat diberikan bersamaan dengan vaksin Hepatitis A. Pemberian gabungan telah diteliti pada orang dewasa.
Pemberian gabungan bersama dengan vaksin Yellow Fever juga boleh dilakukan. Pemberian gabungan telah diteliti pada orang dewasa. Dalam studi klinis yang melibatkan sekitar 300 subjek yang menerima QDENGA bersamaan dengan vaksin Yellow Fever 17D, tidak terdapat pengaruh terhadap tingkat seroproteksi Yellow Fever. Respon antibodi terhadap demam berdarah dengue menurun setelah pemberian vaksin gabungan dengan vaksin Yellow Fever 17D secara bersamaan, namun signifikansi klinis dari temuan ini tidak diketahui.
Vaksin saat hamil :
Perempuan usia subur
Wanita yang berpotensi melahirkan anak harus menghindari kehamilan setidaknya satu bulan setelahnya vaksinasi. Wanita yang berniat hamil disarankan untuk menunda.
Kehamilan
Penelitian pada hewan tidak menunjukkan efek berbahaya langsung atau tidak langsung sehubungan dengan toksisitas reproduksi.
Data untuk penggunaan pada wanita hamil masih sangat terbatas. Data ini tidak cukup untuk menyimpulkan tentang tidak adanya efek potensial Qdenga® pada kehamilan, perkembangan embrio-janin, persalinan dan perkembangan pasca kelahiran.
Vaksin ini adalah vaksin hidup yang dilemahkan, yang secara umum dikontraindikasikan selama kehamilan.
Produk jadi disajikan dalam bentuk bubuk dan pelarut untuk larutan injeksi. Bubuk merupakan hasil pembekuan kering (freeze-dried) berbentuk piringan padat yang mengandung campuran empat serotipe virus vaksin demam berdarah hidup yang dilemahkan sebagai zat aktif:
• Virus dengue serotipe 1 (hidup, dilemahkan): ≥3,3 log10 PFU/dosis,
• Virus dengue serotipe 2 (hidup, dilemahkan): ≥2,7 log10 PFU/dosis,
• Virus dengue serotipe 3 (hidup, dilemahkan): ≥4,0 log10 PFU/dosis,
• Virus dengue serotipe 4 (hidup, dilemahkan): ≥4,5 log10 PFU/dosis.
Pelarut berbentuk larutan jernih dan tidak berwarna.
Eksipien / Zat Non-Aktif Lainnya
Bahan lainnya (bubuk beku kering) adalah: α,α-trehalose dihidrat, poloxamer 407, albumin serum manusia (HSA), kalium dihidrogen fosfat, dinatrium hidrogen fosfat, kalium klorida, dan natrium klorida.
Pelarutnya terdiri dari natrium klorida dan air untuk injeksi.
Produk tidak mengandung bahan pengawet atau antibiotik.
Info Klinis
Keamanan
Sebanyak 18 uji klinis (7 uji fase 3, 6 uji fase 2, dan 5 uji fase 1) mencakup 27.573 subjek dari daerah endemik dan non-endemik demam berdarah, dengan rentang usia 1,5 hingga 60 tahun.
Indikasinya adalah “untuk pencegahan penyakit demam berdarah pada individu mulai usia 4 tahun”. Indikasinya tanpa memandang serostatus dan wilayah geografis tempat tinggal untuk pencegahan penyakit demam berdarah yang disebabkan oleh jenis virus demam berdarah apapun. Data keamanan kumulatif telah diserahkan hingga batas keamanan keseluruhan pada 1 Oktober 2020. Data keamanan jangka panjang hingga sekitar 4,5 tahun setelah dosis vaksin kedua dari uji coba penting fase 3 (DEN301) tersedia. Dari seluruh subjek, 27.118 berusia 4 hingga 60 tahun (populasi target). Dari jumlah tersebut, 19.589 subjek menerima setidaknya 1 dosis TDV, terlepas dari formulasi, kandungan virus, atau rejimen yang digunakan, dan terlepas dari pemberian vaksin HAV atau YF secara bersamaan atau berikutnya.
Analisis gabungan dari semua uji coba fase 2 dan fase 3. Data uji coba fase 2 dan fase 3 digunakan untuk membuat 2 kelompok analisis keselamatan yang berbeda:
• Kelompok Keamanan Terkontrol Plasebo (total 22.002 subjek): Termasuk data keamanan terkontrol plasebo dari 5 uji klinis acak terkontrol plasebo, 2 uji coba fase 2 (DEN-203 dan DEN-204) dan 3 uji fase 3 (DEN-301, DEN -304 dan DEN-315)
• Semua Kelompok Keamanan Studi (total 25.236 subjek): Termasuk data keamanan dari 10 uji klinis, 5 uji coba fase 2 (DEN-203, DEN-204, DEN 205, DEN-106, DEN-313) dan 5 uji fase 3 (DEN- 301, DEN-304, DEN-305, DEN-314, DEN-315).
Data dari 5 uji coba fase 1 pada orang dewasa (total 455 subjek) tidak dimasukkan dalam analisis gabungan karena uji coba tersebut terutama dirancang untuk mengeksplorasi perbedaan dosis, jadwal, formulasi vaksin, dan metode atau rute pemberian. Dan data dari subjek <4 tahun tidak dimasukkan dalam kumpulan data karena bukan bagian dari indikasi usia yang diusulkan.
Reaksi KIPI lokal yang paling sering muncul dalam waktu 30 menit setelah pemberian QDENGA dibandingkan kelompok placebo adalah nyeri di tempat suntikan (5,5% vs 4,5%), diikuti oleh eritema (0,2% vs 0%) dan lebam (0,1% vs 0). KIPI lokal lebih ringan pada dosis kedua dibanding dosis pertama. KIPI lokal yang dilaporkan semua dalam derajat ringan, tidak ada KIPI lokal derajat berat yang dilaporkan dalam 30 menit pertama setelah dosis vaksin apa pun.
Reaksi KIPI sistemik yang paling sering muncul dalam waktu 30 menit setelah pemberian QDENGA dibandingkan kelompok placebo meliputi nyeri kepala adalah yang paling sering dilaporkan (0,8% pada TDV vs 1,0% pada plasebo), diikuti oleh mialgia dan asthenia (masing-masing 0,3% pada TDV). Tidak ada KIPI sistemik derajat berat yang dilaporkan. Demam (≥38°C) dalam 30 menit pertama setelah dosis apa pun dilaporkan oleh 0,1% peserta di TDV dan <0,1% di plasebo. Tidak dilaporkan adanya demam ≥39°C.
Kehamilan dan Kesuburan
TDV (Tetravalent Dengue Vaccine) belum diteliti pada wanita hamil karena kehamilan merupakan kriteria eksklusi dalam semua uji klinis. Namun, data mengenai pemberian vaksin pada wanita hamil atau yang kemudian hamil segera setelah vaksinasi masih terbatas.
Per 1 Oktober 2020, total 405 kehamilan dilaporkan oleh 374 wanita yang berpartisipasi dalam uji klinis fase 2 dan fase 3. Mayoritas kehamilan ini (84,2%) terjadi pada subjek dari uji coba penting DEN 301 dan 78,8% kehamilan adalah wanita yang seropositif pada awal penelitian.
Sebagian besar kehamilan dianggap tidak terpajan (89,1%), yaitu periode menstruasi terakhir terjadi ≥6 minggu setelah pemberian dosis vaksin percobaan dan dengan demikian melampaui periode biasanya untuk viremia vaksin. Terdapat 44 kehamilan yang menerima vaksin setiap saat antara 6 minggu sebelum periode menstruasi terakhir hingga akhir kehamilan. Sebagian besar memiliki hasil normal (79,4% pada kelompok TDV dan 50,0% pada kelompok plasebo).
Aborsi spontan dilaporkan terjadi pada 11,8% kehamilan, dan tidak ada perbedaan frekuensi yang diamati antara wanita yang terpapar TDV dan plasebo.
Selain itu, terdapat 8 wanita yang hamil selama uji coba dan melahirkan dengan kematian neonatal, semuanya dari Uji Coba DEN-301 (termasuk 4 wanita yang menghentikan uji coba karena hamil).
Satu kematian neonatal (kelompok TDV) terjadi setelah kehamilan terpajan, dan 7 kasus sisanya (kelompok TDV 1, kelompok plasebo 3; kelompok vaksinasi masih dibutakan untuk 3 kasus) terjadi setelah kehamilan tidak terpajan. Tak satu pun dari kematian neonatal yang dinilai berhubungan dengan TDV.
Tidak diketahui apakah TDV diekskresikan melalui ASI. Data mengenai penularan demam berdarah tipe liar melalui ASI masih terbatas. Dalam sebuah penelitian kecil, virus dengue terdeteksi pada sampel ASI dari 9 (75%) dari 12 ibu menyusui yang terinfeksi.
Data ini tidak memungkinkan adanya kesimpulan mengenai profil keamanan TDV bila diberikan pada wanita hamil dalam kondisi kehamilan apa pun. Penggunaan TDV dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui dan dianggap kehilangan informasi spesifikasi keamanan pada RMP.
Laktasi
Tidak diketahui apakah QDENGA diekskresikan melalui ASI. Risiko terhadap bayi baru lahir/bayi tidak dapat dikesampingkan.
