Informasi Registrasi Edit Template PetroChina International Jabung, Ltd Tujuan Kegiatan: Vaksinasi Influenza Quadrivalent Jadwal Kegiatan: 12 Agustus 202508:00 – 12:00 WIB Lokasi Kegiatan: PetroChina International Jabung Ltd.Menara Kuningan GF, Lt 19-27, Jl. H. R. Rasuna Said No.RT.6, RT.6/RW.7, Kuningan, Karet Kuningan, Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12940. Formulir Registrasi Patient Registration & Screening Informasi Kontak Nama Lengkap Nomor NIK NIK hanya berisi angka, tepat 16 digit. Tanggal Lahir Jenis Kelamin -- Select -- Male Female Alamat Email Silakan masukkan alamat email yang valid. Nomor Telepon Nomor telepon harus terdiri dari 9–13 digit dan tidak boleh dimulai dengan 0. Kewarganegaraan Informasi Kesehatan Apakah Anda memiliki riwayat reaksi alergi berat terhadap makanan, obat-obatan, atau vaksin? -- Pilih -- Tidak Ya Mohon Jelaskan: Apakah Anda memiliki riwayat penyakit kronis dalam pengobatan jangka panjang? -- Pilih -- Tidak Ya Mohon Jelaskan: Daftarkan